Thuốc chống động kinh

Thứ Tư, 16 tháng 8, 2017

Động kinh là tình trạng rối loạn thần kinh đặc trưng bởi các cơn co giật tái diễn, vô cớ, phạm vi có thể từ các cơn vắng ý thức trong thời gian ngắn hoặc giật cơ (muscle jerking) cho đến các cơn co giật (convulsion) nghiêm trọng, kéo dài. Gần một nửa các trường hợp động kinh là vô căn; tuy nhiên, nhiều cơn co giật có thể do tự nhiên hoặc tổn thương não. Việc điều trị bệnh động kinh mặc dù khó khăn nhưng hướng đến việc loại bỏ các cơn co giật. Các thuốc điều trị có liên quan đến một số tác dụng bất lợi và tương tác thuốc-thuốc khiến việc điều trị bệnh nhân động kinh trở nên khó khăn hơn. Khi thiết lập phác đồ điều trị, mục tiêu là tối đa hóa sử dụng các thuốc chống động kinh (antiepileptic drugs – AED) trong khi giảm thiểu các nguy cơ gặp tác dụng bất lợi tiềm tàng hoặc tương tác thuốc.
Thuốc chống động kinh
Theo Quỹ về Động kinh (Epilepsy Foundation), động kinh xếp thứ 4 về các rối loạn thần kinh thường thấy, tác động đến khoảng 65 triệu người trên toàn thế giới. Ở Mỹ, cứ 100 người thì có 1 người xuất hiện cơn co giật vô cớ đơn lẻ ở một thời điểm nào đó trong đời. Từ khi các thuốc chống động kinh (AED) ra đời, có khoảng 50% số bệnh nhân với các chẩn đoán mới về bệnh không còn bị co giật sau đợt điều trị đầu tiên và có tới 70% bệnh nhân không còn co giật sau khi điều chỉnh chế độ điều trị.
Hơn nữa, bắt buộc phải phân biệt giữa co giật (seizure) và động kinh (epilepsy). Co giật là biến cố độc lập, biểu hiện lâm sàng của việc phóng điện đồng bộ, quá mức và bất thường của một nhóm các neuron vỏ não, có thể dẫn đến rối loạn về ý thức, vận động, cảm giác và hành vi. Động kinh được xác định bởi tình trạng rối loạn hệ thần kinh trung ương (CNS) đặc trưng bởi các cơn co giật tái diễn không do các chấn thương thần kinh hoặc chấn thương toàn thân cấp tính.

PHÂN LOẠI

Phân loại Quốc tế về Co giật Động kinh chia co giật thành dạng cục bộ (partial), xảy ra ở một bán cầu não, hoặc dạng toàn thể (generalized), xảy ra ở cả hai bán cầu não.
Co giật cục bộ được chia thành cục bộ đơn giản (simple partial; bệnh nhân vẫn có thể nhận thức được) và cục bộ phức tạp (complex partial; bệnh nhân bị suy giảm nhận thức).
Co giật toàn thể được chia thành cơn vắng ý thức (brief loss of consciousness), rung giật cơ (myoclonic; các cơn giật bất thình lình và rời rạc), cơn co giật cơ (clonic; các cơn giật lặp lại), cơn co cứng (tonic; cứng cơ), cơn co cứng – co giật (tonic-clonic) và cơn mất trương lực (atonic; mất trương lực cơ hoặc tự ngã – drop attacks).

NGUYÊN NHÂN

Bệnh động kinh thường là vô căn ở khoảng một nửa số bệnh nhân. Tuy nhiên, một vài bệnh cảnh có liên quan đến nguy cơ hoặc nguyên nhân bệnh động kinh, bao gồm tổn thương não dạng chấn thương (traumatic brain injury – TBI), nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương (CNS infection), hạ đường huyết (hypoglycemia), chứng kinh giật (eclampsia), sốt và đột quỵ (stroke). Lưu ý, đột quỵ được ghi nhận là một trong những bệnh cảnh thường thấy nhất liên quan đến dự đoán cơn co giật. Thêm nữa, nhiều loại thuốc cũng có liên quan đến dự đoán cơn co giật (bảng 1).
Bảng 1: Các thuốc liên quan đến dự đoán cơn co giật
Amphetamin
Các thuốc chống trầm cảm
Các thuốc chống loạn thần
Các kháng sinh carbapenem
Các kháng sinh cephalosprin
Dalfampridin
Isoniazid
Meperidin
Tramadol

SINH LÝ BỆNH

Theo quan sát thấy các cơn co giật diễn ra khi có rối loạn cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmitters) kích thích và ức chế trong CNS. Vì vậy co giật có thể xảy ra trong quá trình tăng hoạt động (hyperactivity), thiểu chức năng (hypofunction) và mất cân bằng của các chất dẫn truyền thần kinh. Các chất dẫn truyền thần kinh chủ yếu có liên quan là glutamat (kích thích) và acid gamma-aminobutyric – GABA (ức chế).

ĐIỀU TRỊ VỚI CÁC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (AED)

Với phác đồ điều trị thích hợp, đặc biệt là điều trị lâu dài, phần lớn các bệnh nhân động kinh có thể sống khỏe mạnh và kỳ vọng có thể tham gia đầy đủ các hoạt động thường ngày. Vì vậy, mục tiêu chủ đích trong điều trị là duy trì bệnh nhân trong trạng thái không xuất hiện cơn co giật. Phần này sẽ đưa ra những lựa chọn điều trị sẵn có cũng như trình bày các thuốc AED ưu tiên tùy theo phân loại co giật (bảng 2).
Bảng 2: Các thuốc chống động kinh được chấp thuận theo phân loại co giật
Loại co giậtCác thuốc hàng đầuCác thuốc thay thế
Cơn co cứng – co giật toàn thể nguyên phátAcid valproic, lamotrigin, topiramatZonisamid, phenytoin, carbamazepin, oxcarbazepin, phenobarbital, primidon, felbamat
Cơn co giật cục bộCarbamazepin, phenytoin, oxcarbazepin, acid valproicLevetiracetam, topiramat, tiagabin, zonisamid, gabapentin, phenobarbital, primidon, felbamat, eslicarbazepin, vigabatrin, lacosamid, pregabalin, rufinamid
Cơn vắng ý thứcAcid valproic, ethosuximidLamotrigin, clonazepam
Cơn vắng ý thức không điển hình, cơn giật cơ và cơn mất trương lựcAcid valproic, lamotrigin, topiramatClonazepam, felbamat
Các thuốc chẹn kênh natri phụ thuộc điện thế (Voltage-Gated Sodium Channel Blockers)
Các thuốc trong nhóm này đóng vai trò trọng yếu trong việc khởi đầu và lan truyền điện thế hoạt động ở các neuron và các tế bào chịu kích thích qua trung gian dòng vận chuyển nhanh natri. Nhiều nhóm thuốc khác nhau bao gồm nhóm thuốc chẹn kênh natri hướng đến đích là các kênh natri bất hoạt (đóng) và có thể kiểm soát cơn co giật (bảng 3).
Bảng 3: Các thuốc chẹn kênh natri trong điều trị động kinh
Thuốc
(Biệt dược)
LiềuChuyển hóaTác dụng bất lợi
Phenytoin
(Dilantin, Phenytek)
Liều nạp: 15-20 mg/kg (không vượt quá 50 mg/ phút)
Tối đa: 300-600 mg/ ngày
CYP2C8/9, 3A4, P-Glycoprotein, UGT1A1SJS/TEN, DRESS, loạn tạo máu (blood dyscrasias), bệnh lý thần kinh ngoại biên (peripheral neuropathy)
Fosphenytin
(Cerebyx)
Đường tiêm: 150 mg/ phút
(fosphenytoin 1,5 mg = phenytoin 1 mg)
Zonisamid (Zonegran)100-600 mg/ ngàyCYP3A4, acetylationSỏi thận (nephrolithiasis), giảm tiết mồ hôi (oligohydrosis)
Rufinamid (Banzel)400, 800, 3200 mg/ ngàyThủy phân qua enzym carboxylesteraseRút ngắn khoảng QT, cần chỉnh liều ở bệnh nhân thẩm tách máu (hemodialysis)
Lacosamid
(Vimpat)
Khởi đầu: 50-100 mg/ ngày
Tối đa: 400 mg
Nếu ClCr ≤30 ml/phút: liều tối đa là 300 mg/ ngày
CYP3A4, 2C9, 2C19Rung nhĩ (atrial fibrillation), cuồng nhĩ (atrial flutter), block nhĩ thất độ 1 (first-degree atrioventricular block), khoảng PR kéo dài, buồn nôn, chóng mặt, có ý nghĩ tự tử
Carbamazepin
(Tegretol, Tegretol XR, Carbatrol, Epitol)
200 mg, 2 lần/ ngày
Tối đa: 1600 mg/ ngày
CYP3A4Nhạy cảm ánh sáng, chóng mặt, mất điều hòa (ataxia), thiếu vitamin D/ calci, kết quả xét nghiệm chức năng gan (LFT) không thuyết phục, hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp (SIADH), hạ natri máu.
Phần lớn: SJS/TEN, giảm chức năng tạo máu (myelosuppression), thiếu máu không tái tạo (aplastic anemia), giảm bạch cầu hạt (agranulocytosis)
Oxcarbazepin (Trileptal, Oxtellar XR)300 mg, 2 lần/ ngày (Trileptal)
600 mg hàng ngày (Oxtellar XR)
Nếu ClCr <30 ml/phút: bắt đầu ở liều 300 mg/ ngày
Tối đa: 2400 mg/ ngày

Liên hợp với acid glucuronic; cảm ứng CYP3A4, ức chế CYP2C19Chóng mặt, mất điều hòa, DRESS, hạ natri máu, suy giáp (hypothyroidism), mất xương (bone loss)
Eslicarbazepin
(Aptiom)
400 mg/ ngày (tăng liều 400-600 mg mỗi tuần)
Tối đa: 1600 mg
Chuyển hóa bước đầu (first-pass metabolism); cảm ứng CYP3A4, ức chế CYP2C19Buồn nôn, chóng mặt, hạ natri máu
Lamotrigin
(Lamictal)
Viên nén: 25, 100, 150, 200 mg
Dạng giải phóng kéo dài: 25, 50, 100, 200, 250, 300 mg
Duy trì: liều 300-500 mg/ ngày
Enzym uridine diphosphate-glucuronosyltransferase 1A4 (UGT1A4)SJS/TEN, loạn tạo máu, DRESS
Topiramat (Topamax)
Topiramat XR
(Qudexy XR, Trokendi XR
Liều khởi đầu: 50 mg/ ngày, tăng thêm 25-50 mg mỗi tuần trong vòng 6 tuần
Tối đa: 400 mg
Nếu ClCr <70 ml/phút: giảm liều 50%
Không chuyển hóa mạnh (thải trừ 70% dạng nguyên vẹn); cảm ứng CYP3A4, ức chế CYP2C19Toan chuyển hóa (metabolic acidosis), giảm tiết mồ hôi, sỏi thận, tăng ammoniac máu (hyperammonemia), rối loạn thị giác, sụt cân
DRESS: phản ứng tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng toàn thân do thuốc, SJS: hội chứng Stevens-Johnson, ClCr: độ thanh thải creatinin, XR: dạng giải phóng kéo dài
Phenytoin: Phenytoin là một trong những thuốc AED kê đơn rộng rãi nhất sử dụng cho điều trị cơn co giật toàn thể co cứng – co giật, cơn cục bộ phức tạp, cơn hỗn hợp và dự phòng co giật trong quy trình điều trị bệnh thần kinh. Cơ chế hoạt động của thuốc là đẩy mạnh dòng natri từ neuron của vỏ não vận động để ổn định mức ngưỡng chống lại tình trạng quá kích thích.
Một phân tích meta so sánh phenytoin với carbamazepin về tiêu chí chính là thời gian đến khi phải ngừng điều trị (withdrawal of allocated treatment) và tiêu chí phụ bao gồm hiệu quả điều trị, tái diễn cơn co giật và khả năng dung nạp tác dụng phụ. Phân tích này cho thấy không có khác biệt trên lâm sàng giữa hai thuốc về tiềm lực hạn chế co giật và cơn tái diễn trong khoảng thời gian 6-12 tháng. Tuy nhiên phenytoin cho thấy dung nạp tác dụng phụ tốt hơn với bằng chứng là 4% số bệnh nhân phải ngừng điều trị so với 9% ở nhóm carbamazepin (kết quả có ý nghĩa lâm sàng P = 0,014).
Phenytoin có khả năng gắn protein cao, cần chỉnh liều cho những bệnh nhân có tình trạng giảm albumin máu (hypoalbuminemia) và những bệnh nhân dùng đồng thời các thuốc gắn protein cao khác. Vì vậy, để xác định tương quan giữa mức phenytoin tự do ước tính, phenytoin tự do đo được và tổng phenytoin đo được, thường dùng phương trình Sheiner-Tozer để dự đoán nồng độ phenytoin trong máu.
Trước khi bắt đầu điều trị, cần tư vấn cho bệnh nhân về các tác dụng tiềm tàng như rung giật nhãn cầu (nystagmus), tăng sản lợi (gingival hyperplasia) và nổi ban. Tình trạng rung giật nhãn cầu xảy ra ở lên tới 59% bệnh nhân dùng phenytoin và là một dấu hiệu dự báo sớm của độc tính. Trong vòng 1 đến 3 tháng bắt đầu sử dụng thuốc, có tới 50% bệnh nhân có thể xuất hiện tăng sản lợi do phenytoin, trẻ em là đối tượng nhạy cảm nhất với tỉ lệ tới 88%. Điều trị với acid folic liều 0,5 mg/ngày giảm nguy cơ tuyệt đối đến 67%. Những người có gốc châu Á và một số người da trắng mang gen HLA-B*1502 nhạy cảm hơn với viêm da tróc vảy toàn thân (exfoliative dermatitis) nghiêm trọng và hội chứng Stevens-Johnson (SJS).
Ngược lại với dạng đường uống, phenytoin dạng dùng qua đường tĩnh mạch (IV) có khả năng kết tủa và xuất hiện tác dụng bất lợi liên quan đến tim mạch do kết tủa tiêm truyền ở tốc độ >50 mg/phút. Việc tiêm truyền ngoại vi có thể gây đau, hoại tử và ít gặp hơn là “hội chứng găng tay tím” (purple glove syndrome) (bệnh về da mà ở các đầu chi trở nên xưng, biến sắc và đau). Việc giảm tốc độ truyền xuống <50 mg/phút và dùng các ống kim lớn tỏ ra hiệu quả trong phòng tránh tổn thương mô gây bởi phenytoin IV.
FosphenytoinFosphenytoin, dạng tiền chất có chỉ định tương tự như phenytoin, có thêm chỉ định cho tình trạng động kinh liên tục (status epilepticus). Lưu ý, động kinh liên tục là tình trạng khẩn cấp nghiêm trọng, đe dọa tính mạng không có định nghĩa phổ quát, tuy nhiên được xác định là cơn co giật trên lâm sàng diễn ra hơn 30 phút hoặc các cơn co giật lặp lại trong vòng dài hơn 30 phút không có hồi phục ý thức giữa các cơn.
Mặc dù tương tự với phenytoin về hiệu quả và tác dụng bất lợi, fosphenytoin thiếu thành phần propylene glycol của phenytoin, giúp cải thiện dung nạp thuốc và giảm tỉ lệ hội chứng găng tay tím liên quan đến phenytoin IV. Tuy nhiên, bất lợi được xác nhận của fosphenytoin là mức chi phí cao hơn gấp 10 lần so với phenytoin.
Zonisamid: Zonisamid, là một sulfonamid chống động kinh, được dùng đồng thời với các thuốc chống co giật khác trong điều trị cơn co giật cục bộ. Thuốc có cấu trúc độc nhất, thiếu đi phần cấu trúc ureide có ở hầu hết các thuốc chẹn kênh natri trong nhóm. Thực tế, zonisamid được thiết kế với ý định là nhóm sulfamoyl sẽ phát huy tác dụng chống co giật nhưng ở liều bình thường thì chỉ một ít hiệu quả chống co giật được cho là do cấu trúc này.
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng của zonisamid với vai trò là thuốc hỗ trợ trong điều trị cơn co giật cục bộ, đánh giá về tính an toàn và hiệu quả, bệnh nhân được điều trị với zonisamid cho thấy giảm 28,9% về tần suất các cơn co giật so với chỉ 4,7% ở nhóm đối chứng sau khoảng thời gian từ 8 đến 12 tuần. Tương tự, một nghiên cứu đánh giá đáp ứng liều của liệu pháp Zonisamid hỗ trợ ở 203 bệnh nhân cho thấy hiệu quả và tính an toàn của thuốc ở liều điều chỉnh sau 5 tháng (100, 200 và 400 mg/ ngày).
Rufinamid: Rufinamid là dẫn xuất triazol được dùng với vai trò hỗ trợ điều trị hội chứng Lennox-Gastaut, một dạng động kinh hiếm gặp bao gồm nhiều loại co giật, xuất hiện ở người lớn và trẻ em trên 1 tuổi. Thuốc điều hòa dòng natri thông qua kéo dài thời gian ở trạng thái bất hoạt, thuốc chống chỉ định cho những bệnh nhân có hội chứng khoảng QT ngắn quen thuộc ở liều trên 2400 mg.
Có vài nghiên cứu chỉ ra hiệu quả của rufinamid với vai trò điều trị bổ sung trong động kinh kháng thuốc (drug-resistant epilepsy). Một nghiên cứu hồi cứu tiến hành năm 2014 trên đối tượng trẻ em dưới 4 tuổi cho thấy việc giảm co thắt do động kinh (epileptic spasm) và cơn co giật cục bộ lần lượt là 46% và 30%. Tương tự, một phân tích meta trên 918 bệnh nhân đã được tiến hành (trong đó 521 bệnh nhân trong nhóm dùng rufinamid và 397 bệnh nhân dùng giả dược). Kết quả cho thấy việc giảm đáng kể tỷ lệ các cơn co giật ở 118 bệnh nhân trong nhóm rufinamid so với 47 bệnh nhân trong nhóm giả dược.
Lacosamid: Lacosamid là một amino acid được chức năng hóa (functionalized amino acid), thể hiện tác động kép chống lại kích thích neuron thông qua bất hoạt kênh natri chậm và trung gian protein-2 đáp ứng collapsin (CRMP2). Thuốc được chỉ định cho động kinh khởi phát cục bộ với vai trò là thuốc hỗ trợ và là đơn liệu pháp ở bệnh nhân trên 17 tuổi. Tác dụng phụ của thuốc giống với hầu hết các thuốc chống co giật, tuy nhiên các tác dụng bất lợi riêng có bao gồm rung nhĩ, cuồng nhĩ và đoạn PR kéo dài. Vì những lý do này, lacosamid được khuyến cáo nên tránh dùng cho những bệnh nhân có các bất thường dẫn truyền tim.
Một thử nghiệm nhãn mở đa trung tâm (multicenter open-label trial) ở 456 bệnh nhân được tiến hành để đánh giá hiệu quả và an toàn của thuốc với vai trò là điều trị hỗ trợ đầu tiên hoặc điều trị hỗ trợ sau này ở bệnh nhân có các cơn co giật khởi phát cục bộ khó kiểm soát. Ở nhóm điều trị hỗ trợ đầu tiên, có 37,5% và 26,5% bệnh nhân không còn co giật sau tương ứng 12 và 24 tuần. Thêm nữa, có 70,3% bệnh nhân giảm trên 50% tần suất các cơn co giật trong quá trình điều trị duy trì. Ở nhóm điều trị hỗ trợ sau này, 14,9% và 11,6% không còn co giật sau tương ứng 12 và 24 tuần. Trong số 353 bệnh nhân được đánh giá ở cuối nghiên cứu, có 50,4% giảm tần suất co giật với liệu pháp điều trị duy trì. Tác dụng bất lợi tương đối nhẹ với các báo cáo về chóng mặt (33,6%), ngủ gà (somnolence) (15%) và đau đầu (11,4%).
Carbamazepin: Carbamazepin là AED hàng đầu trong điều trị co giật cơn co cứng – co giật và cơn cục bộ thông qua cơ chế được đề xuất là giảm đáp ứng đa synap và ngăn cản hiệu ứng tăng kích thích (post-tetanic potentiation). Khuyến cáo điều trị hàng đầu dựa trên các nghiên cứu so sánh chứng minh hiệu quả điều trị tốt hơn so với các thuốc chống động kinh khác. Một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên quy mô rộng tiến hành bởi nhóm nghiên cứu thuộc Tổ chức Cựu chiến binh Hoa Kỳ (Veterans Administration) đưa ra kết luận rằng những bệnh nhân trong nhóm dùng carbamazepin có điểm hỗn hợp trung bình thấp hơn 9,8 điểm so với nhóm dùng valproat (P< 0,005). Điểm hỗn hợp trung bình thấp hơn biểu hiện mức độ nghiêm trọng và tần suất cơn co giật thấp hơn trong 12 tháng đầu điều trị.
Về tác dụng bất lợi, hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp (SIADH) được phát hiện ở 21,7% bệnh nhân dùng liều cao carbamazepin (1200 mg/ ngày). Thêm nữa, những bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ cao mắc SIADH liên quan đến hạ natri máu và cần chỉnh liều hoặc ngừng thuốc. Các tác dụng bất lợi khác bao gồm mất bạch cầu hạt và thiếu máu không tái tạo, mặc dù hiếm gặp nhưng nguy cơ cao gấp 5 lần ở nhóm dùng thuốc so với cộng đồng. Cuối cùng là những biến chứng về da nghiêm trọng như nổi ban nặng, gồm SJS và TEN. Trước điều trị, cần sàng lọc về gen để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao, như mang alen HLA-B*1502. Khi xuất hiện ban, cần ngừng sử dụng thuốc ngay lập tức.
Oxcarbazepin: Oxcarbazepin là một dẫn xuất của carbamazepin, được chỉ định cho cơn co cứng – co giật và cơn cục bộ ở người lớn và trẻ em. Mặc dù có tác dụng bất lợi tương tự với carbamazepin nhưng trong vài trường hợp, oxcarbamazepin có nguy cơ gây hạ natri máu và SIADH cao hơn so với carbamazepin. Tuy nhiên, oxcarbamazepin cho thấy ít độc tính hơn và có hiệu quả tốt hơn so với carbamazepin ở những khía cạnh khác.
Ví dụ, một tổng quan hệ thống cho thấy oxcarbamazepin làm giảm tần suất cơn co cứng – co giật cao hơn 9% so với carbamazepin. Một thử nghiệm khác đánh giá dung nạp thuốc và độc tính đưa ra kết luận rằng oxcarbamazepin vượt trội hơn carbamazepin về khía cạnh ít độc tính ở liều cao. Nghiên cứu cũng chứng minh khả năng xuất hiện độc tính 50% ở liều 1300 mg carbamazepin so với 2600 mg oxcarbamazepin, vì vậy ưu tiên dùng oxcarbamazepin hơn carbamazepin.
Eslicarbazepin: Eslicarbazepin là carbamazepin thế hệ thứ ba, được chỉ định là đơn trị liệu và trị liệu hỗ trợ cho cơn co giật khởi phát cục bộ ở người lớn. Thuốc có cấu trúc giống với cả carbamazepin và oxcarbazepin với hiệu quả tương tự và tác dụng bất lợi cải thiện hơn. Nhiều nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả của eslicarbamazepin ở những liều thấp hơn, bao gồm thử nghiệm đối chứng ở pha 3 vào năm 2015 cho thấy giảm trên 50% tần suất cơn co giật so với ban đầu sau 18 tuần đơn trị liệu ở liều 1200 và 1600 mg. Thực chất, việc dùng thuốc 1 lần/ ngày giúp tăng tuân thủ điều trị so với hai lần/ ngày của oxcarbamazepin và carbamazepin. Lưu ý chống chỉ định việc dùng đồng thời với oxcarbamazepin vì eslicarrbamazepine là dạng chuyển hóa hoạt động của oxcarbamazepin nên việc này đồng nghĩa gấp đôi điều trị gây hại.
Tác dụng bất lợi thường thấy nhất được báo cáo ở các bệnh nhân dùng eslicarbazepin là chóng mặt (28%) và buồn ngủ mơ màng (18%). Tác dụng bất lợi nghiêm trọng hơn bao gồm mất điều hòa được báo cáo ở 6% số bệnh nhân trong khi hạ natri máu và rung giật nhãn cầu phát hiện có ở <2% bệnh nhân. Các tác dụng bất lợi này thường do tăng liều và thuyên giảm nếu giảm liều. SIADH được thấy ở phần nhỏ 3% bệnh nhân điều trị với thuốc so với tỷ lệ cao hơn ở nhóm dùng oxcarbazepin and carbamazepin.
Lamotrigin: Lamotrigin được chỉ định là đơn liệu pháp hoặc liệu pháp hỗ trợ cho co giật cục bộ, co giật toàn thể và hội chứng Lennox-Gastaut ở người lớn và trẻ em trên 2 tuổi. Thuốc được cho là ức chế giải phóng glutamat, một chất dẫn truyền kích thích thông qua ức chế kênh natri nhạy cảm điện thế. Với độc tính giảm hơn, tác dụng bất lợi trên CNS cải thiện và liều dùng 1 lần/ ngày làm cho lamotrigin trở thành một lựa chọn thay thế mong muốn cho liệu pháp đã thiết lập. Nhưng nổi ban da nghiêm trọng là bất lợi lớn nhất và có thể xuất hiện SJS/TEN đe dọa tính mạng. Những ban này thường xuất hiện trong vòng 2 đén 8 tuần sau bắt đầu điều trị và thường rõ ràng hơn ở trẻ em. Nếu xuất hiện nổi ban, nên ngưng dùng lamotrigin và không thử dùng lại.
Để hạn chế việc này, nhà sản xuất đã thiết kế kit ban đầu (starter kit) để giảm nguy cơ nổi ban. Việc dùng đồng thời với acid valproic và các thuốc ức chế khác yêu cầu giảm liều lamotrigin xuống 50%. Dùng đồng thời với các thuốc carbamazepin, phenytoin và phenobarbital làm giảm nồng độ thuốc trong máu đến 40% và cần phải tăng liều thêm. Các thuốc ức chế protease như lopinavir-ritonavir và atazanavir-ritonavir được biết đến làm giảm tương ứng 50% và 32% nồng độ lamotrigin và cần phải điều chỉnh liều.
Topiramat: Topiramat được kê là đơn trị liệu và liệu pháp hỗ trợ cho cơn co giật khởi phát cục bộ, cơn co cứng – co giật ở trẻ em trên 2 tuổi và hội chứng Lennox-Gastaut. Ở cơn cục bộ và cơn khởi phát mới toàn thể, nhiều thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên báo cáo tăng tới 76% (P = 0,001) tỷ lệ không còn co giật trên 12 tháng từ khi bắt đầu dùng thuốc so với nhóm giả dược. Tác dụng bất lợi chính như toan chuyển hóa xảy ra ở 67% bệnh nhân. Hơn nữa giảm tiết mồ hôi được quan sát thấy ở 10% số báo cáo ca, đặc biệt là ở trẻ em. Cuối cùng, việc giảm liều hoặc ngừng thuốc thường là đủ để phòng ngừa suy giảm nhận thức kéo dài (long-standing cognitive impairment).
Các thuốc tăng cường GABA
GABA là chất dẫn truyền thần kinh ức chế chủ yếu của CNS, vai trò làm cân bằng kích thích neuron. Sự mất cân bằng của chất dẫn truyền này được chỉ ra có thể là nguyên nhân của rối loạn co giật. Hiện này, một số thuốc được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị co giật thông qua tăng cường và ngăn tái hấp thu hoặc chuyển hóa GABA (bảng 4).
Bảng 4: AED tác động lên GABA
Thuốc (Biệt dược)LiềuChuyển hóaTác dụng bất lợi
Gabapentin (Neurontin)Khởi đầu: 300 mg 3 lần/ ngày
Tối đa: 3600 mg/ ngày
Nếu ClCr <60 mg/dL: giảm liều hoặc tăng khoảng cách giữa các liều
Thải trừ qua thận ở dạng không chuyển hóa (chuyển hóa không đáng kể)Phù ngoại vi, mất điều hòa, chóng mặt, buồn ngủ mơ màng, nhìn mờ, DRESS
Pregabalin (Lyrica)Khởi đầu: 75 mg 2 lần/ ngày
Tối đa: 600 mg/ ngày
ClCr <60: giảm liều hoặc tăng khoảng cách giữa các liều
Ít chuyển hóa qua ganChóng mặt, ngủ gà, cảm giác khoan khoái (euphoria), khô miệng, song thị (diplopia), mất điều hòa
Vigabatrin (Sabril)Cơn cục bộ phức tạp:
Khởi đầu: 500 mg 2 lần/ ngày
Tối đa: 3g/ ngày
Cơn co thắt ở trẻ nhỏ:
Khởi đầu: 25 mg/kg 2 lần/ ngày
Tối đa: 75 mg/kg 2 lần/ ngày
Ít chuyển hóa qua ganNgủ gà, run, nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, viêm tai giữa (otitis media), dễ cáu giận (aggression)
Cảnh báo: mất thị lực vĩnh viễn; giảm liều ở những bệnh nhân rối loạn chức năng thận
Tiagabin (Gabitril)Khởi đầu: 4 mg 1 lần/ ngày
Tối đa: 56 mg/ ngày
CYP3A4Buồn nôn, đau bụng, chóng mặt, ngủ gà, lo lắng, viêm họng
Primidon (Mysoline)Khởi đầu: 100 – 125 mg, vào trước lúc đi ngủ
Tối đa: 2 g/ ngày
Chuyển hóa nhiều qua gan tạo thành chất chuyển hóa có hoạt tínhPhụ thuộc thuốc, dung nạp, nôn nao (hangover effect), mất xương, thiếu folat
Phenobarbital
(Luminal)
Khởi đầu: 50-100 mg 2 lần hoặc 3 lần/ ngày

CYP2C19Phụ thuộc thuốc (thuốc tiêm truyền phải kê khai), dung nạp thuốc, nôn nao, mất xương, thiếu folat
Acid valproic (Depakene, Stavzor, Depacon);
Divalproex (Depakote, Depakote ER, Depakote Sprinkle)
Khởi đầu: 10-15 mg/ kg/ ngày
Tối đa: 60 mg/kg/ngày
Oxy hóa, gắn glucuronid, CYP2C19, CYP2E1Nôn, buồn nôn, đau bụng, rụng tóc, buồng trứng đa nang (PCOS), mất xương, nhìn mờ, DRESS, tăng ammoniac máu, hạ thân nhiệt, giảm tiểu cầu liên quan đến liều;
Cảnh báo: suy gan, quái thai, viêm tụy
ClCr: độ thanh thải creatinin, DRESS: phản ứng thuốc có triệu chứng toàn thân và tăng bạch cầu eosin, ER: dạng giải phóng kéo dài
Gabapentin/pregabalin: Cả hai thuốc gabapentin và pregabalin đều có cấu trúc tương tự GABA, tuy nhiên cơ chế chính xác của tác dụng chống co giật này chưa được biết rõ. Gabapentin được dùng với vai trò là liệu pháp hỗ trợ trong điều trị cơn cục bộ ở người lớn và trẻ em trên 3 tuổi. Một ưu điểm đã được chứng minh của gabapentin so với các AED khác là độc tính thấp. Vì tác dụng bất lợi của AED thường liên quan đến nhận thức, một nghiên cứu chỉ ra gabapentin không có ảnh hưởng lên khả năng nhận thức và cải thiện chất lượng cuộc sống hơn dựa trên đánh giá bao gồm khảo sát điểm hỗn hợp, trí lực, sinh lực và chức năng.
Pregabalin được chỉ định là liệu pháp hỗ trợ trong điều trị cơn co giật cục bộ ở người lớn. Một nghiên cứu năm 2004 chỉ ra ở liều 600 mg hàng ngày, pregabalin giảm tần suất co giật đến 42,6% khi được dùng với vai trò thuốc hỗ trợ. Nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra 12% bệnh nhân dùng liều 600 mg pregabalin hàng ngày không còn co giật trong tháng cuối của kỳ điều trị 3 tháng.
Vigabatrin: Giống như các thuốc khác trong nhóm, cơ chế chống co giật của vigabatrin chưa được biết rõ. Tuy nhiên thuốc này được cho là chất ức chế không hồi phục của GABA transaminase, enzym phụ trách chuyển hóa GABA, vì vậy tăng nồng độ GABA trong CNS. Vigabatrin được chỉ định là đơn trị liệu cho co thắt ở trẻ nhỏ (infantile spasm – IS) và là thuốc hỗ trợ điều trị cơn cục bộ phức tạp dai dẳng (không kiểm soát được) ở người lớn. Vigabatrin là lựa chọn hàng đầu cho IS và cũng là AED duy nhất được coi là có hiệu quả cho IS.
Quan trọng nhất, vigabatrin có cảnh báo về mất tầm nhìn vĩnh viễn, nguy cơ này tăng lên khi tăng liều và tích lũy tiếp xúc. Khuyến cáo kiểm tra tầm nhìn trước khi bắt đầu dùng thuốc, mỗi 3 tháng trong quá trình và 3 đến 6 tháng sau điều trị. Vì lý do này nên vigabatrin chỉ sẵn có trong chương trình Sabril REMS (trong chiến lược đánh giá và giảm thiểu nguy cơ), trước đây là SHARE. Thuốc chỉ được kê và phân phát từ các cơ sở được cấp phép.
TiagabinTiagabin có tác dụng chống động kinh thông qua ức chế tái hấp thu GABA tiền synap và làm tăng mức GABA có thể gắn với receptor hậu synap. Thuốc này được chỉ định là thuốc hỗ trợ cho điều trị cơn cục bộ ở người lớn và trẻ em từ 12 tuổi. Việc sử dụng ngoài chỉ định đã được phê duyệt (off-label use) của tiagabin (ví dụ để điều trị lo lắng, đau do bệnh thần kinh, rối loạn lưỡng cực) bị phản đối do tăng tần số xuất hiện cơn co giật mới khởi phát hoặc làm tồi tệ hơn cơn co giật hiện tại.
Trong những thử nghiệm tiền thị trường, phần lớn bệnh nhân có dùng các thuốc khác đồng thời với ít nhất 1 AED cảm ứng enzym nên thường dùng liều tiagabin cao hơn để đạt được hiệu quả điều trị. Thêm nữa, một nghiên cứu công bố năm 2000 chỉ ra những bệnh nhân dùng tiagabin trên 2 năm giảm 52% cơn co giật so với giảm 10,9% ở nhóm dùng thuốc từ 6-12 tháng, đề xuất lợi ích của thuốc cho những bệnh nhân sử dụng trong thời gian dài.
Primidon/phenobarbital: Các thuốc barbiturat như primidon and phenobarbital tăng cường dòng nhập clorid vận hành qua trung gian GABA thông qua gắn với receptor GABAa, khiến ion clorid ổn định và giúp màng tế bào ít bị kích thích hơn. Primidon được chuyển hóa thành phenylethylmalonamid (PEMA) và phenobarbital. Cả hai đều là dạng chuyển hóa có hoạt tính nhưng PEMA có ít tác dụng chống co giật.
Primidon được chỉ định trong cơn co cứng – co giật toàn thể, co giật cục bộ và tâm thần vận động. Nhiều ca chọn lọc đã chỉ ra primidon có thể hiệu quả cho những bệnh nhân có khoảng QT kéo dài và co giật đồng thời. Hỗ trợ cho điều này, một phân tích y văn chỉ ra rằng primidon rút ngắn khoảng QT ở 8 bệnh nhân động kinh có khoảng QT kéo dài và có các triệu chứng tim mạch tương ứng.
Phenobarbital là thuốc được kiểm soát do có thể gây nghiện, được chỉ định cho động kinh liên tục, cơn co cứng – co giật toàn thể và cơn cục bộ. Trong điều trị trạng thái động kinh, phenobarbital IV được chỉ định là thuốc hàng đầu khi benzodiazepin IV không có sẵn. Tránh sử dụng phenobarbital qua các đường ngoài mạch máu (extravascular administration) do nguy cơ hoại tử. Bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở nên tránh sử dụng thuốc do tăng nguy cơ suy hô hấp nặng và khó thở.
Acid valproic: Trong khi chưa biết chính xác cơ chế tác dụng, acid valproic được cho là có tác dụng tăng lượng GABA trong não. Thuốc được chỉ định cho điều trị cơn cục bộ và cơn vắng ý thức (đơn giản và phức tạp).
Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh acid valproic với lamotrigin và topiramt cho điều trị động kinh toàn thể và động kinh không được phân loại với tiêu chí chính là khoảng thời gian đến khi thất bại điều trị. Nghiên cứu kết luận rằng acid valproic tốt hơn đáng kể so với topiramat (HR 1,57, 95% CI 1,19-2,08) và không khác biệt với lamtrigin. Với những bệnh nhân có động kinh toàn thể vô căn, nhóm dùng acid valproic tốt hơn đáng kể so với topiramat (HR 1,89, 95% CI 1.32-2.70) và lamotrigin (HR 1,55, 95% CI 1.07-2.24) với cùng tiêu chí đánh giá.
Acid valproic được sử dụng rộng rãi nhưng tác dụng bất lợi của thuốc xuất hiện ở nhiều bệnh nhân (bảng 4).Lưu ý, khi kết hợp với topiramt, acid valproic có thể dẫn tới tăng ammoniac máu có hoặc không có các bệnh về não.
BenzodiazepinCác thuốc benzodiazepin tăng cường GABA bằng cách gắn với receptor GABAa, dẫn đến thay đổi dòng ion clorid khiến tế bào ở trạng thái tăng phân cực, kém kích thích. Hiện tại có 6 thuốc benzodiazepin được sử dụng trong điều trị động kinh bao gồm clobazam, clonazepam, clorazepat, diazepam, lorazepam và midazolam (bảng 5).
Bảng 5: Các thuốc benzodiazepin trong điều trị động kinh
Thuốc (biệt dược)LiềuChuyển hóaTác dụng bất lợi
Clobazam (Onfi)Khởi đầu (cân nặng >30 kg): 5 mg 2 lần/ngày, hiệu chỉnh liều đến 10 mg 2 lần/ ngày vào ngày thứ 7CYP3A4 (chủ yếu)
CYP2C19 (ít)
SJS/TEN
Gây hấn vô cớ (paradoxical aggression) hoặc tăng động
Quên thuận chiều (anterograde amnesia)
Tác dụng an thần
Mất xương
Clonazepam (Klonopin)Khởi đầu: 0,5 mg 3 lần/ ngày
Tối đa: 20 mg hàng ngày với các liều đã phân chia
Có thể chỉnh liều đến 0,5-1 mg mỗi 3 ngày
CYP3A4
Cloaepat (Tranxene, Tranxene SD, Tranxene T-Tab, Gen-Xene)Khởi đầu: 7,5 mg 3 lần/ngày
Tối đa: 90 mg/ ngày với các liều đã phân chia
Có thể chỉnh liều thêm 7,5 mg/ tuần
CYP3A4
Diazepam (DiazePAM Novaplus)Trạng thái động kinh
Khởi đầu: 5-10 mg đường tĩnh mạch mỗi 10-15 phút
Tối đa: 30 mg
CYP2C19, CYP3A4
Lorazepam (Lorazepam Intensol)Trạng thái động kinh
4 mg đường tĩnh mạch (2 mg/phút, hướng dẫn từ nhà sản xuất)
0,1 mg/ kg đường tĩnh mạch, có thể lặp lại 1 lần (theo hướng dẫn)
Liên hợp glucuronid

Midazolam (Versed, Midazolam Novaplus)Trạng thái động kinh
0,2 mg/kg đường tĩnh mạch bolus chậm, sau đó 0,75-10 mcg/kg/phút
0,2 mg/kg tiêm bắp
CYP3A4
SD: dạng giải phóng duy trì, SJS: hội chứng Stevens-Johnson, TEN: Hoại tử da nhiễm độc
Clobazam được chỉ định là thuốc hỗ trợ trong điều trị hội chứng Lennox-Gastaut. Clonazepam được chỉ định là đơn liệu pháp hoặc thuốc hỗ trợ trong điều trị hội chứng Lennox-Gastaut, cơn co giật mất trương lực, cơn giật cơ và cơn vắng ý thức (ở những bệnh nhân không đạt hiệu quả với ethosuximid). Cloaepat được chỉ định là thuốc hỗ trợ cho điều trị cơn khởi phát cục bộ.
Diazepam, lorazepam và midazolam là các thuốc điển hình cho điều trị động kinh liên tục. Cho đến nay, lorazepam và diazepam là lựa chọn ưu tiên cho điều trị động kinh liên tục và không có khác biệt đáng kể về hiệu quả. Đồng thời, tiêm bắp midazolam cũng cho thấy hiệu quả cao hơn so với lorazepam đường tĩnh mạch ở người lớn có trạng thái động kinh co giật do không cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
Các thuốc thay thế hoặc AED cơ chế tác động hỗn hợp
Một số AED có nhiều cơ chế khác nhau khiến chúng có hiệu quả trong điều trị động kinh. Những thuốc này bao gồm ezogabin, ethosuximid, felbamat, levetiracetam, brivaracetam và perampanel (bảng 6).
Bảng 6: Các thuốc thay thế hoặc các thuốc có cơ chế hỗn hợp trong điều trị động kinh
Thuốc (biệt dược)LiềuChuyển hóaTác dụng bất lợi
Ezogabin (Potiga)Khởi đầu: 100 mg 3 lần/ ngày
Liều duy trì: 200-400 mg 3 lần/ ngày
Chỉnh liều ≤50 mg 3 lần / ngày với các khoảng thời gian 1 tuần
Acetyl hóa, glucuronid hóaNgủ gà, chóng mặt, lú lẫn, mệt mỏi, nước tiểu mất màu,
Cảnh báo: mất thị lực
Ethosuximid (Zarontin)Khởi đầu: 500 mg hàng ngày
Tối đa: 1500 mg/ ngày
CYP3A4Nôn/ buồn nôn, đau bụng, sụt cân, nấc cụt, SJS/TEN, loạn tạo máu
Felbamat (Felbatol)1200 mg/ ngày đường uống, chia liều 3-4 lần
Tăng liều mỗi 600 mg mỗi 2 tuần đến khi đạt liều 2400 mg/ ngày
Tối đa: 3600 mg/ ngày
CYP3A4,
CYP2E1
Nhạy cảm ánh sáng, đau bụng, nôn/ buồn nôn, dáng đi bất thường, ban xuất huyết (purpuric disorder), thay đổi vị giác
Cảnh báo: thiếu máu không tái tạo, suy gan, tránh dùng khi có bệnh gan
Levetiracetam (Keppra, Keppra XR, Spritam)Khởi đầu: 500 mg 2 lần/ ngày hoặc 1 g 1 lần/ ngày (XR)
Tối đa: 3 g/ ngày
Nếu ClCr ≤80: giảm liều
Đường tĩnh mạch: đường uống 1:1
Thủy phân qua enzym, không chuyển hóa đáng kểNgủ gà, mệt mỏi, khó chịu, chóng mặt
Brivaracetam (Briviact)100 mg/ ngày đường uống hoặc đường tĩnh mạch (2-15 phút)
Tối đa: 200 mg/ ngày chia 2 liều
CYP2C19Nôn buồn nôn, chóng mặt, mệt mỏi, phù mạch (angioedema), triệu chứng tâm thần
Perampanel (Fycompa)Khởi đầu: 2 mg viên uống 1 lần/ ngày trước khi ngủ
Liều duy trì: 8-12 mg đường uống trước khi ngủ
Không cần chỉnh liều cho bệnh thận
CYP3A4/3A5; cơ chất của CYP1A2/2B6Tăng cân, dáng đi bất thường, chóng mặt, đau đầu, ngủ gà, phản ứng tâm thần nghiêm trọng
ClCr: độ thanh thải creatinin, XR: dạng giải phóng kéo dài, SJS: hội chứng Stevens-Johnson, TEN: Hoại tử da nhiễm độc
EzogabinThuốc được phê duyệt năm 2011 ở Hoa Kỳ, có tác dụng thúc đẩy kênh kali làm ổn định màng tế bào và giảm kích thích não. Ezogabin được chỉ định là thuốc hỗ trợ trong điều trị cơn khởi phát cục bộ chỉ ở người lớn không đáp ứng với vài thuốc thay thế. Trong một thử nghiệm lâm sàng, ezogabin cho thấy làm giảm 44,3% tần suất cơn co giật ở người lớn đã kháng nhiều biện pháp điều trị.
Ezogabin có cảnh báo về bất thường võng mạc dẫn đến mất thị giác. Bệnh nhân dùng ezogabin nên được đánh giá thị lực khi bắt đầu sử dụng thuốc và định kỳ mỗi 6 tháng bởi bác sĩ nhãn khoa. Nếu có xuất hiện tổn thương thị giác, cần ngưng thuốc trừ khi không có lựa chọn khác phù hợp hoặc khi lợi ích lớn hơn nguy cơ.
EthosuximidEthosuximid làm tăng ngưỡng co giật và ức chế xu hướng đỉnh-sóng kịch phát (paroxysmal spike-and-wave patterns) ở cơn vắng ý thức thông qua chẹn kênh calci loại T. Tương tự với acid valproic, ethosuximid là lựa chọn trong động kinh cơn vắng ý thức. Trong một thử nghiệm lâm sàng, ethosuximid cho thấy không có khác biệt về hiệu quả điều trị so với acid valproic khi đánh giá chỉ tiêu không có thất bại điều trị sau 16 tuần điều trị.
FelbamatFelbamat được chỉ định cho điều trị co giật dai dẳng thông qua thúc đẩy GABA và chẹn receptor N-methyl-d-aspartat (NMDA). Tính hữu dụng của thuốc đã được chứng minh với vai trò là thuốc hỗ trợ trong điều trị cơn khởi phát cục bộ, hội chứng Lennox-Gastaut và cơn tăng trương lực ở người lớn và trẻ em. Nhiều nghiên cứu bao gồm thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chứng minh việc giảm đáng kể co giật khởi phát cục bộ khi kết hợp với carbamazepin. Thêm nữa, nhóm dùng thuốc giảm 34% tần suất cơn co giật so với 9% ở nhóm dùng giả dược. Khi dùng một mình, felbamat gây ít tác dụng phụ về CNS hơn các thuốc chống co giật khác. Tuy nhiên khi phối hợp với các thuốc AED khác, thuốc có liên quan đến các tác dụng phụ hạn chế liều như mất ngủ, giảm nhận thức và chóng mặt.
LevetiracetamLevetiracetam được chỉ định là thuốc hỗ trợ trong điều trị cơn giật cơ, cơn khởi phát cục bộ và cơn co cứng – co giật toàn thể. Mặc dù cơ chế tác động chưa được biết đến, thuốc được cho là có đa chức năng. Thuốc được cho là gắn với protein 2A vận hành ở synap (synaptic vesicle protein 2A -SV2A) trong CNS, ức chế kênh calci loại N và đối kháng hoạt động của các chất trung gian điều hòa âm GABA (negative modulators of GABA). Trong một nghiên cứu năm 2007, levetiracetam chứng tỏ hiệu quả của nó với vai trò là đơn liệu pháp cho điều trị động kinh mới chẩn đoán với ít tác dụng bất lợi dẫn đến ngưng thuốc hơn so với carbamazepin.
Khác với các AED khác, levetiracetam được xếp loại thuốc thai kì mục C. Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu cho thấy trẻ em có tiếp xúc với levetiracetam trong bào thai không xuất hiện tăng nguy cơ giảm nhận thức trong vòng 24 tháng. Tương tự, trẻ tiếp xúc với thuốc này tỏ ra phát triển hơn về mặt ngôn ngữ và vận động so với nhóm trẻ tiếp xúc với acid valproic, cho thấy levetiracetam có thể được ưu tiên dùng cho phụ nữ bị động kinh trước và trong độ tuổi mang thai.
BrivaracetamLà AED mới nhất trên thị trường, brivaracetam được chỉ định là thuốc hỗ trợ trong điều trị cơn khởi phát cục bộ ở người lớn trên 16 tuổi. Tương tự với các thuốc thế hệ trước, cơ chế tác dụng chính xác chưa được biết đến. Tuy nhiên brivaracetam được cho là làm giảm tần suất co giật bằng cách gắn với SV2A trong não, tương tự với levetiracetam.
Trong một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên sử dụng tần suất co giật trong 28 ngày là tiêu chí đánh giá chính, điều trị với brivaracetam làm giảm tương ứng 22,8% và 23,2% tần suất co giật ở bệnh nhân dùng liều 100 mg/ ngày và 200 mg/ ngày. Thêm nữa, các nhà sản xuất lưu ý rằng khi dùng đồng thời brivaracetam và levetiracetam không đem lại lợi ích cộng thêm do 2 thuốc có cơ chế tác dụng tương tự nhau.
PerampanelĐược dùng cho điều trị cơn khởi phát cục bộ, perampanel có cơ thế tác dụng liên quan đến giảm kích thích neuron thông qua đối kháng không cạnh tranh với receptor glutamat AMPA (alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionate) trên các neuron sau hạch. Hiệu quả của thuốc được xác minh bằng nhiều thử nghiệm, bao gồm các thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên 19 tuần tại đó tần suất co giật khởi phát cục bộ giảm tới 35% ở liều điều trị tối đa so với chỉ 21% ở nhóm dùng giả dược.

VAI TRÒ CỦA DƯỢC SĨ

Dược sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát bệnh động kinh. Quan trọng hơn là dược sĩ có khả năng hỗ trợ giáo dục bệnh nhân và nhân viên chăm sóc về tác dụng bất lợi liên quan đến AED. Thêm vào các tác dụng phụ riêng rẽ, AED là nhóm thuốc có chung nhiều tác dụng bất lợi bao gồm tăng nguy cơ tự tử, mất xương, loãng xương và phản ứng da nghiêm trọng. Lưu ý, việc tăng nguy cơ có suy nghĩ và hành vi tự tử là nguy cơ rất nghiêm trọng mà dược sĩ nên nhận thức trước khi cấp phát AED. Loại nguy cơ này khiến cần thiết có các hướng dẫn về thuốc trong những nỗ lực tư vấn nhiều hơn cho bệnh nhân và nhân viên chăm sóc.
Dược sĩ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát tương tác thuốc-thuốc giữa AED và các thuốc chuyển hóa qua hệ enzym CYP450. Như lưu ý trong bảng 3 đến bảng 6, nhiều thuốc chống co giật thường được kê đơn đều có cảm ứng enzym CYP450 bao gồm carbamazepin, eslicarbazepin, oxcarbazepin, fosphenytoin, perampanel, phenytoin, phenobarbital, primidon và topiramat (≥200 mg/ngày). Theo đó, việc giáo dục bệnh nhân và thông tin cho nhân viên y tế về các tương tác thuốc với AED (bảng 7) và tác dụng bất lợi là rất quan trọng trong công tác quản lý điều trị bệnh động kinh.
Bảng 7: Các tương tác thuốc-thuốc AED liên quan
(danh sách không đầy đủ, chỉ bao gồm một số thuốc chọn lọc)
AEDThuốc chịu tác động
AED là chất cảm ứng enzym sẽ làm GIẢM nồng độ trong máu các thuốc chịu tác động
Carbamazepin, phenobarbital, phenytoin, primidonAED: Felbamat, acid valproic, các benzodiazepin, ethosuximid, lamotrigin, oxcarbamazepin, pregabalin, rufinamid, tiagabin, topiramat, zonisamid
Các thuốc chống trầm cảm và chống loạn thần: Chlopromazin, haloperidol, aripiprazol, clozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon, ziprasidon, clomipramin, imipramin
Thuốc tránh thai đường uống: viên chứa estrogen
Các thuốc kháng vi sinh vật: Macrolid, doxycyclin, indinavir, itraconazol, metronidazol, praziquantel
Eslicarbazepin, oxcarbazepinAED: Phenytoin, lamotrigin, phenobarbital
Thuốc tránh thai đường uống: viên chứa estrogen
TopiramatAED: phenytoin
Thuốc tránh thai đường uống: viên chứa estrogen (khi liều topiramat >200mg/ ngày)
Nhóm khác: Thuốc ức chế carboanhydrase, digoxin, hydrochlorothiazid, metformin, pioglitazon
AED là chất ức chế enzym sẽ làm TĂNG nồng độ trong máu các thuốc chịu tác động
Acid valproicAED: Carbamazepin, ethosuximid, lamotrigin, phenobarbital, rufinamid
Các thuốc chống trầm cảm: Amitriptylin, nortriptylin, sertralin
Các thuốc kháng vi sinh vật: Kháng sinh carbapenem (imipenem, meropenem, isoniazid)
Nhóm khác: Cisplatin, etoposid, cimetidin

KẾT LUẬN

Động kinh là tình trạng bệnh về thần kinh phức tạp cần sử dụng AED để kiểm soát triệu chứng và kiểm soát các cơn co giật. Mặc dù nhiều lựa chọn điều trị không được biết rõ về cơ chế tác dụng giảm co giật chính xác nhưng nhiều phương pháp hiện tại đã thành công trong việc thuyên giảm cơn co giật ở nhiều bệnh nhân. Nghiên cứu hiện tại trong lĩnh vực động kinh nên hướng đến việc chứng tỏ lợi ích và giúp bệnh nhân đạt đến và duy trì lâu dài hơn giai đoạn không xuất hiện co giật.
N.T.L, T.A, dịch từ USpharmacist.com
KENHYTE.NET Tài liệu này chỉ phục vụ cho nội bộ cán bộ và sinh viên ngành y tham khảo.Bạn đọc không tự ý áp dụng để điều trị bệnh.Chúng tôi không chịu trách nhiệm nếu có hậu quả đáng tiếc xảy ra.Trân trọng cảm ơn!
Chia sẻ bài viết này! Google+ in bài viết
Để lại ý kiến của bạn cho bài viết này vào khung bình luận phía dưới.
 
Trang chủ | Điều Khoản Sử Dụng | Group | FanPage | Liên hệ
Copyright © 2016. Kênh Y Tế | Tin tức Y Tế Việt Nam và quốc tế nóng, nhanh, cập nhật 24h.
Mọi thông tin trên Website chỉ mang tính chất tham khảo.Mọi chỉ định đều cần có ý kiến từ Bác sĩ.
Xây dựng và phát triển bởi Tin Tức Y Tế Việt Nam. Ghi rõ nguồn khi coppy tài liệu từ webside này.